＜クラブへ提出願います＞

★印部分のみ記入して下さい（★１〜５は、保険加入時に必要な項目です）

ビスポ クマガヤ 入会申込書 兼 自転車総合保険加入書

受付日：　　　年　　　月　　　日　 　 クラブ会員No：　　　− 　 　 　  

（自転車総合保険 申込日: 　　年 　　月 　　日）

  ﾌﾘｶﾞﾅ 

★１．氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男 ・ 女　

★２．生年月日 １９ 　　（昭和 　　）年 　　月 　　日 

 　　　　　　　ﾌﾘｶﾞﾅ

★３．住所 〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX：　　　　　 　　　　　　　　　　  

　　　　　携帯電話：　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　E-mail： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

★４．職業／勤務先　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

★５．緊急連絡先／電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 

★６．クラブ登録カテゴリー（例：山岳ツーリング、ロードレース、ヒルクライム、デュアスロン等）

＜複数記入可能、自分自身の楽しみ方や他のメンバーと一緒にやってみたいことを記入して
下さい＞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

★７．自転車以外の趣味・特技（記入されなくても結構です）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

★８．クラブ会員に公開する「クラブ会員リスト」に、公開を望まない項目がありましたら下の□
にチェックして下さい。　個人のプライバシーは保護するべきであると考えますが、会員同士の
つながりを持つためにもある程度の公開をお願いします。（職業／勤務先と緊急連絡先／電
話番号は非公開を原則とします。また氏名と登録カテゴリーは最低限の公開とさせていただき
ます）

□生年月日　□住所　□TEL/FAX　□携帯電話　□E-mail　□趣味・特技

★誓約書（本人で署名・捺印をお願いします）

ビスポ クマガヤ のクラブ会員として行う全ての活動において、他団体とのトラブル、または私
自身の事故、傷害、後遺症などは全て自己の責任において処理し、私の家族、関係者を含め
て ビスポ クマガヤ へは一切の責任を問わない事を誓います。

★氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

★１８才未満の方は保護者の署名・捺印をお願いします。

保護者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 

 

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